Luisa Boeti, Francesco Brunetti
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Caso clinico
Riportiamo il caso di un bambino di un anno di età che si presentava alla nostra osservazione in Ambulatorio di Dermatologia Pediatrica per lesioni da grattamento diffuse a livello degli arti superiori e del tronco. All’esame dermatoscopico si osservava, in corrispondenza di una lesione del polso destro, un cunicolo abitato, per cui si poneva diagnosi di scabbia. Pertanto, il paziente ed i suoi conviventi effettuavano terapia topica con permetrina 5% crema con risoluzione del quadro infettivo.
Dopo circa un mese dall’ultimo controllo, il paziente tornava alla nostra osservazione per comparsa di un’eruzione cutanea diffusa al tronco ed associata a lesioni da grattamento. All’esame obiettivo cutaneo si osservavano lesioni papulari di colore rosso-violaceo di circa 4 mm di diametro localizzate a livello del tronco. Allo sfregamento, tali lesioni andavano incontro ad arrossamento ed inturgidimento, risultando quindi positive al segno di Darier (Figg.1,2).
In considerazione della presentazione clinica veniva posto il sospetto di mastocitosi maculosa eruttiva e si effettuava biopsia incisionale di una delle lesioni. L’esame istologico confermava il sospetto clinico, mostrando la presenza di un infiltrato mastocitario a livello del derma papillare, costituito da mastociti acidofili con positività, all’immunoistochimica, per CD117 (KIT).
In considerazione della giovane età e della presentazione clinica benigna, si optava per un follow-up clinico.
Il paziente è tutt’ora in follow-up.
Discussione
La mastocitosi maculosa eruttiva o orticaria pigmentosa è la forma più comune di mastocitosi cutanea. Colpisce prevalentemente i bambini di età inferiore ai 4 anni, ma può esordire anche in età adulta associandosi, in tal caso, ad un aumentato rischio di progressione a malattia sistemica. (1)
Nella maggior parte dei pazienti si riscontrano mutazioni del gene per il recettore tirosin-chinasi KIT (CD117), ovvero il recettore per il fattore delle cellule staminali con conseguente moltiplicazione, attivazione, migrazione ed accumulo incontrollato di mastociti nella cute. (2)
Le manifestazioni cutanee possono rappresentare la conseguenza di un’infiltrazione mastocitaria locale e/o essere legate alla liberazione di mediatori nella cute o negli altri organi affetti.
Clinicamente l’orticaria pigmentosa si presenta come un’eruzione maculopapulosa pruriginosa, caratterizzata da elementi multipli, monomorfi o polimorfi, di colore rosso brunastro, a volte raggruppati in aree confluenti e talora associati a teleangectasie o petecchie. Le lesioni, spesso a distribuzione simmetrica, si localizzano più comunemente a livello del tronco, ma possono coinvolgere qualsiasi area. Un reperto di frequente riscontro, specie nei bambini di età inferiore a 2 anni, è la formazione di bolle, dovuta ad un significativo edema del derma. (3)
Un segno clinico patognomonico e, pertanto, fortemente suggestivo di mastocitosi è il segno di Darier, ovvero lo sviluppo locale di eritema, edema e prurito in seguito a sfregamento dell’area interessata. Il segno di Darier può essere difficilmente evocabile nei pazienti che assumono antistaminici e nelle lesioni meno recenti.
La biopsia cutanea con esame istologico conferma la diagnosi, rivelando la presenza di un infiltrato mastocitario anomalo nel derma. Tipicamente nella mastocitosi dell’adulto i mastociti assumono un aspetto fusiforme e si localizzano nei due terzi superiori del derma, a volte disposti in ammassi attorno a vasi dilatati e agli annessi. Nel bambino, al contrario, l’infiltrato mastocitario risulta caratterizzato da cellule cuboidali o arrontondate ed invade massivamente il derma intermedio e profondo, debordando nell’ipoderma. I risultati della biopsia cutanea non sono in grado di predire il rischio di malattia sistemica. (4)
All’immunoistochimica, il recettore di membrana KIT (CD117) dei mastociti è un marker comunemente utilizzato per l’identificazione degli infiltrati mastocitari del derma.
Gli esami di laboratorio eseguiti di routine comprendono emocromo con formula, valutazione della funzionalità epatica e dei livelli basali di triptasi. In caso di interessamento sistemico, la biopsia osteomidollare rappresenta il gold standard. (4)
Attualmente non esiste una cura per l’orticaria pigmentosa; il trattamento si basa sul controllo della sintomatologia e sulla prevenzione delle esacerbazioni evitando fattori scatenanti come gli sbalzi di temperatura, lo sfregamento della pelle, l’ingestione di alcol e l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
I farmaci sintomatici più utilizzati sono gli antistaminici (H1, H2)e il cromoglicato disodico. La fototerapia con UVA1 si è dimostrata efficace nella riduzione della sintomatologia pruriginosa e delle manifestazioni orticariodi. (5)
Per quanto riguarda la prognosi, le forme insorte precocemente nell’infanzia (al di sotto dei due anni di età) hanno una prognosi eccellente con tendenza alla risoluzione spontanea nell’adolescenza nella stragrande maggioranza dei casi. Le forme che si sviluppano dopo i due anni di età o in età adulta tendono a persistere, con circa il 90% dei pazienti adulti che ha evidenza di malattia sistemica al momento della diagnosi. (6)
Referenze
- Wolff K, Komar M, Petzelbauer P. Clinical and histopathological aspects of cutaneous mastocytosis. Leuk Res. 2001 Jul;25(7):519-28. doi: 10.1016/s0145-2126(01)00044-3. PMID: 11377676.
- Bibi S, Langenfeld F, Jeanningros S, Brenet F, Soucie E, Hermine O, Damaj G, Dubreuil P, Arock M. Molecular defects in mastocytosis: KIT and beyond KIT. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 May;34(2):239-62. doi: 10.1016/j.iac.2014.01.009. PMID: 24745672.
- Hartmann K, Escribano L, Grattan C, Brockow K, Carter MC, Alvarez-Twose I, Matito A, Broesby-Olsen S, Siebenhaar F, Lange M, Niedoszytko M, Castells M, Oude Elberink JNG, Bonadonna P, Zanotti R, Hornick JL, Torrelo A, Grabbe J, Rabenhorst A, Nedoszytko B, Butterfield JH, Gotlib J, Reiter A, Radia D, Hermine O, Sotlar K, George TI, Kristensen TK, Kluin-Nelemans HC, Yavuz S, Hägglund H, Sperr WR, Schwartz LB, Triggiani M, Maurer M, Nilsson G, Horny HP, Arock M, Orfao A, Metcalfe DD, Akin C, Valent P. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2016 Jan;137(1):35-45. doi: 10.1016/j.jaci.2015.08.034. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26476479.
- Allison MA, Schmidt CP. Urticaria pigmentosa. Int J Dermatol. 1997 May;36(5):321-5. doi: 10.1046/j.1365-4362.1997.00029.x. PMID: 9199976.
- Di Raimondo C, Del Duca E, Silvaggio D, Di Prete M, Lombardo P, Mazzeo M, Spallone G, Campione E, Botti E, Bianchi L. Cutaneous mastocytosis: A dermatological perspective. Australas J Dermatol. 2021 Feb;62(1):e1-e7. doi: 10.1111/ajd.13443. Epub 2020 Oct 11. PMID: 33040350.
- JOHNSON WC, HELWIG EB. Solitary mastocytosis (urticaria pigmentosa). Arch Dermatol. 1961 Nov;84:806-15. doi: 10.1001/archderm.1961.01580170100014. PMID: 14452118.
Fig.1 – Papule di circa 4 mm di diametro localizzate a livello del tronco.
Fig.2 – Dettaglio di edema ed eritema dopo sfregamento delle lesioni (segno di Darier positivo)