G. Palmisano, G. M. Falco
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma
Caso Clinico
Un uomo di 47 anni giunge alla nostra osservazione per la presenza di una chiazza eritematosa lievemente desquamante, arciforme, localizzata a livello della superficie mediale del ginocchio sinistro presente da sei mesi , già trattata con terapia topica steroidea.[Figura 1].
All’esame obiettivo cutaneo si riscontrava inoltre eritema diffuso bilateralmente a livello plantare con modica ipercheratosi e desquamazione periferica e bordo che oltrepassava il margine mediale e laterale della pianta di entrambi i piedi [Figura 2]. Il paziente riferiva queste lesioni da circa un anno.
Il quadro clinico complessivamente poteva essere suggestivo di una infezione micotica in entrambe le sedi , benché non potesse escludersi una patologia infiammatoria concomitante come una psoriasi plantare. Per tale motivo è stato eseguito prelievo bioptico con esame istologico di ambedue le localizzazioni, che ha posto diagnosi di epidermomicosi in entrambi i casi. L’esame esame diretto e colturale per ricerca dei miceti ha infatti evidenziato ife settate di Tricophyton Rubrum su prelievi provenienti da entrambe le sedi.
Alla luce di tali esami e della persistenza delle lesioni si optava per terapia con Fluconazolo orale e Terbinafina 1% Crema.
Discussione
Le Dermatofitosi sono tra le principali cause di infezioni fungine della pelle e degli annessi cutanei. Si associano a un’ampia gamma di manifestazioni cliniche, come la Tinea Pedis, la Tinea Corporis, la Tinea Cruris, la Tinea Capitis, l’onicomicosi e il granuloma di Majocchi. [1] . Le diverse forme cliniche possono concomitare ed essere riconducibili allo stesso agente seppure in sedi differenti, come nel nostro caso.
La Tinea Pedis è una dermatofitosi della cute del piede caratteristica dell’età adulta ed adolescenziale. Le cause più comuni includono Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale (principalmente Trichophyton mentagrophytes), e Epidermophyton floccosum. Tali infezioni sono generalmente acquisite tramite contatto diretto con il patogeno responsabile; tra i fattori predisponenti si annoverano disturbi circolatori, quali il diabete mellito e l’utilizzo di calzature impermeabili. [2]
La Tinea pedis può manifestarsi in differenti modi, si distinguono quattro forme principali:
- Tinea pedis interdigitale: erosioni pruriginose o chiazze desquamative site negli spazi interdigitali, talvolta associate a lesioni ragadiformi particolarmente dolenti.
- Tinea pedis ipercheratosica (topografia a mocassino): lesioni ipercheratosiche diffuse che coinvolgono la pianta e la superficie laterale del piede, ricordando una distribuzione a “mocassino”, con un grado variabile di eritema sottostante.
- Tinea pedis vescicolobollosa (infiammatoria): lesioni pruriginose vescicolo-bollose, talvolta dolorose, che interessano tipicamente la superficie mediale del piede.
- Tinea pedis ulcerativa: forma rara caratterizzata da erosioni interdigitali ed ulcere, tipicamente associata a infezioni batteriche.
La diagnosi differenziale include diverse patologie a seconda della tipologia di tinea pedis: candidosi cutanea in caso di tinea pedis interdigitale, dermatite atopica e psoriasi palmoplantare nella forma ipercheratosica, pustolosi palmoplantare nella forma vescicolobollosa. [3]
Seppure la diagnosi delle Dermatofitosi è prevalentemente clinica, tuttavia, soprattutto nel caso della Tinea Pedis,, data la similitudine delle manifestazioni cliniche con altre patologie cutanee, si rendono spesso necessari test di conferma come:
- esame diretto, mediante osservazione al microscopio previo prelievo cutaneo e trattamento con Idrossido di Potassio (KOH diluito al 10-40%); [4]
- coltura, che ha lo scopo di confermare la natura del fungo, genere di appartenza e specie;
- istopatologia, la ricerca di un fungo su una sezione istologica si effettua dopo colorazione con metodo PAS o Gomori-Grocott;
- tipizzazione molecolare, mediante PCR o altri metodi molecolari.
Gli imidazolici, i triazolici e le alilammine sono le classi di antifungini più utilizzati nel trattamento per via topica o orale delle dermatofitosi superficiali per almeno quattro settimane.
Il trattamento sistemico è riservato ai casi di refrattarietà; esso consta principalmente di regimi a base di Terbinafina, Itraconazolo o Fluconazolo per un tempo che intercorre tra due e sei settimane. [5]
Bibliografia
- Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008; 51 Suppl 4:2.
- Al-Mahmood A, Al-Sharifi E. Epidemiological Characteristics and Risk Factors of Tinea Pedis Disease Among Adults Attending Tikrit Teaching Hospital/ Iraq. Infect Disord Drug Targets 2021; 21:384.
- Seebacher C, Bouchara JP, Mignon B. Updates on the epidemiology of dermatophyte infections. Mycopathologia 2008; 166:335.
- Levitt JO, Levitt BH, Akhavan A, Yanofsky H. The sensitivity and specificity of potassium hydroxide smear and fungal culture relative to clinical assessment in the evaluation of tinea pedis: a pooled analysis. Dermatol Res Pract 2010; 2010:764843.
- Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008; 166:353.
Fig.1 – Chiazza arciforme eritematosa lievemente desquamante con isolate lesioni crostose.
Fig.2 – Chiazze eritematose modicamente cheratosiche e desquamanti localizzate a livello plantare con tendenza a debordare oltre il margine mediale del piede destro.