Luigi Cornacchia
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, UOC di Dermatologia, Roma
Caso clinico:
Una paziente di 50 anni giungeva alla nostra osservazione presso l’ambulatorio di dermatologia generale per recente modificazione di lesione pigmentata localizzata a livello pretibiale destro.
All’esame obiettivo dermatologico si evidenziava lesione pigmentata di 12 mm di diametro massimo, palpabile, che la paziente riferiva essere presente da diverso tempo.
All’esame in videodermatoscopia con epiluminescenza si evidenziava un network irregolare, la presenza di shiny white structures e un blotch pigmentato eccentrico (Fig.A)
Nel sospetto di lesione melanocitaria atipica si inviava la paziente presso l’ambulatorio di microscopia laser confocale (Reflectance Confocal Microscopy, RCM).
All’esame in RCM si evidenziavano, nell’area centrale della lesione strutture fibrillari iper-refrattili, corrispondenti a spessi fasci di collagene, e, nella periferia della lesione un elevato numero di papille dermiche contornate da una rima monomorfa di cheratinociti pigmentati. Tali reperti risultano tipici del dermatofibroma. In corrispondenza dell’area iperpigmentata si evidenziava un meshwork pattern con prevalenza di nidi melanocitari densi e compatti giunzionali, come da nevo giunzionale (Fig. B) .
Si poneva così diagnosi di tumore di collisione tra un dermatofibroma e nevo giunzionale. Tuttavia, a causa del volere della paziente, si effettuava comunque asportazione chirurgica con esame istologico, che confermava la diagnosi di tumore di collisione (Fig.C).
Con il termine tumore di collisione si intende l’associazione di due o più differenti neoplasie (benigne o maligne) all’interno della stessa lesione.
Tali neoplasie possono rappresentare una challenge diagnostica, poiché la collisione di due lesioni benigne può determinare un pattern clinico e dermoscopico atipico e dubbio, con conseguenti asportazioni chirurgiche non necessarie.
La RCM è un’innovativa tecnica non invasiva di imaging cutaneo che consente la visualizzazione con una risoluzione quasi istologica di strutture localizzate a livello dell’epidermide e del derma superficiale, e che rappresenta pertanto un nuovo strumento per lo studio in vivo della cute ed in particolare delle lesioni pigmentate. Negli ultimi anni, diversi studi hanno dimostrato come tale metodica possa determinare un aumento dell’accuratezza nella diagnosi di lesioni melanocitarie atipiche.1
Le limitazioni principali della microscopia confocale sono la limitata profondità di penetrazione (circa 200-300 μm) che consente la sola visualizzazione dell’epidermide e del derma superficiale e la risoluzione che è inferiore all’istologia : caratteristiche nucleari (ad esempio le mitosi) non possono infatti essere valutate con precisione. Tuttavia, ci sono notevoli vantaggi rispetto all’istologia, in primis la sua non invasività. Inoltre, processi dinamici come il flusso sanguigno, la guarigione delle ferite, i cambiamenti nel contenuto di melanina e nella morfometria epidermica ( ad es. dopo esposizione al sole e in condizioni patologiche ) possono essere visualizzati in tempo reale.
Diversi studi hanno affrontato l’argomento dei tumori di collisione dal punto di vista clinico e dermoscopico e alcuni studi hanno esplorato anche l’utilità della RCM nell’ambito dei tumori di collisione, evidenziando come tramite questa metodica innovativa, in aggiunta alla dermatoscopia, si riesca a discernere casi dubbi in modo da raggiungere una diagnosi più accurata con la conseguente riduzione di asportazioni chirurgiche non necessarie. 2,3
References:
- Pellacani G, Longo C, Malvehy J, et al. In vivo confocal microscopic and histopathologic correlations of dermoscopic features in 202 melanocytic lesions. Arch Dermatol. 2008;144(12):1597-1608. doi:10.1001/archderm.144.12.1597.
- Blum A, Siggs G, Marghoob AA, et al. Collision skin lesions-results of a multicenter study of the International Dermoscopy Society (IDS). Dermatol Pract Concept. 2017;7(4):51-62. Published 2017 Jul 31. doi:10.5826/dpc.0704a12
- Moscarella E, Rabinovitz H, Oliviero MC, et al. The role of reflectance confocal microscopy as an aid in the diagnosis of collision tumors. Dermatology. 2013;227(2):109-117. doi:10.1159/000351771
Fig.A – Videodermatoscopia con epiluminescenza: network irregolare, la presenza di shiny white structures e un blotch pigmentato eccentrico.
Fig.B – RCM: nell’area centrale della lesione si osservano strutture fibrillari iper-refrattili; nella periferia della lesione ring pattern monomorfo. In corrispondenza dell’area iperpigmentata si evidenzia meshwork pattern determinato dalla presenza di nidi giunzionali.
Fig.C – Esame istologico: nidi giunzionali e proliferazione melanocitaria lentigginosa associata alla proliferazione dermica di cellule fusate tra fasci di collagene ispessiti