Marisa Salvi, Eleonora De Luca
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Caso clinico
Riportiamo il caso di una donna di 63 anni giunta alla nostra osservazione per insorgenza di una reazione cutanea vitiligo-like in corso di terapia con Ribociclib. La paziente era affetta da un adenocarcinoma della mammella (stadio IV), per cui aveva intrapreso terapia neoadiuvante con Letrozolo e Ribociclib, un inibitore selettivo delle chinasi ciclina-dipendenti CDK4/6. Ad un anno dall’inizio della terapia, manifestava comparsa di lesioni ipopigmentate insorte inizialmente a livello del volto e successivamente diffuse a livello di tronco e mani.
All’esame obiettivo cutaneo si riscontravano multiple macule e chiazze ipopigmentate localizzate al tronco, al viso e alla porzione distale delle dita delle mani. (Fig.1)
All’osservazione con lampada di Wood, le lesioni risultavano più evidenti e mostravano una colorazione bianca lattescente. (Fig.2)
Il quadro clinico deponeva per una reazione cutanea vitiligo-like verosimilmente indotta dal trattamento antineoplastico in corso (reazione avversa di grado G2).
Per tale motivo, è stata sospesa la terapia con Ribociclib per 2 settimane e intrapresa terapia topica con clobetasolo propionato 0.05%, ottenendo un beneficio clinico dopo 6 mesi di trattamento.
Discussione
La vitiligine è una patologia cutanea autoimmune caratterizzata da multiple macule ipopigmentate, causata dalla distruzione immuno-mediata dei melanociti epidermici. La vitiligine ha una prevalenza mondiale di circa l’1%, con età media di insorgenza di circa 20 anni, senza significative differenze legate a sesso, etnia o area geografica. (1)
A seconda della distribuzione delle lesioni, si distinguono due forme cliniche principali: la vitiligine segmentaria e la variante non segmentaria (con distribuzione acrofacciale, generalizzata o universale). La lesione elementare della vitiligine è una macula ben delimitata con margini arrotondati, circondata da cute normale o iperpigmentata. L’esame mediante lampada di Wood eseguito in camera oscura mostra una tipica colorazione bianca lattescente, che rende le lesioni più evidenti rispetto alla cute normale circostante. (2)
Sebbene la patogenesi della vitiligine sia tuttora poco chiara, risulta preponderante il ruolo dei linfociti CD8+ citotossici autoreattivi, diretti verso le cellule melanocitarie dell’epidermide. Fattori come la predisposizione genetica, lo stress ossidativo cellulare, e l’esposizione a particolari fattori ambientali, possono contribuire alla perdita dei melanociti. È stata osservata un’associazione della patologia con altre patologie autoimmuni, come tiroidite autoimmune, diabete mellito di tipo I, morbo di Addison, alopecia areata e halo nevus. (3)
La vitiligine può inoltre comparire come evento avverso immuno-relato in corso di terapie che agiscono sul sistema immunitario. Lesioni vitiligo-like sono state osservate in corso di immunoterapia con anticorpi monoclonali anti PD1/PDL1, utilizzati per il trattamento di melanoma e altre neoplasie maligne. Le lesioni depigmentate che insorgono in corso di questi trattamenti sono caratterizzate clinicamente da bordi ben definiti e predilezione per aree fotoesposte. (4)
Simili lesioni cutanee sono state osservate anche in corso di terapia con inibitori delle chinasi CDK4/6, come nel caso della paziente giunta alla nostra attenzione (5).
La vitiligine è una patologia potenzialmente reversibile; il trattamento può indurre un arresto della progressione della malattia o una repigmentazione delle lesioni cutanee.
La prima linea di trattamento prevede l’utilizzo topico di corticosteroidi e inibitori della calcineurina. Nei casi con estensione cutanea maggiore la PUVA terapia e il trattamento con NB-UVB risultano molto efficaci, per la loro duplice azione immunosoppressiva e repigmentante.Si possono anche utilizzare corticosteroidi sistemici o trattamenti immunosoppressivi classici. (6)
Referenze
- Frisoli ML, Essien K, Harris JE. Vitiligo: Mechanisms of Pathogenesis and Treatment. Annu Rev Immunol. 2020;38:621-648.
- Ezzedine K, Lim HW, Suzuki T, et al. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012;25(3):E1-E1.3
- Spritz RA, Andersen GH. Genetics of Vitiligo. Dermatol Clin. 2017;35(2):245-255.
- Dai J, Belum VR, Wu S, Sibaud V, Lacouture ME. Pigmentary changes in patients treated with targeted anticancer agents: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2017;77(5):902-910.e2.
- Sollena P, Nikolaou V, Soupos N, et al. Vitiligo-like lesions in patients with advanced breast cancer treated with cycline-dependent kinases 4 and 6 inhibitors. Breast Cancer Res Treat. 2021;185(1):247-253.
- Passeron T. Medical and Maintenance Treatments for Vitiligo. Dermatol Clin. 2017;35(2):163-170.
Fig.1 – Macule e chiazze ipopigmentate localizzate in regione toracica anteriore.
Fig.2 – L’esposizione alla lampada di Wood mostra lesioni depigmentate bianche lattescenti localizzate sulla porzione distale delle dita della mano.