Michele Casciola
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia
Caso clinico
Riportiamo il caso di una donna di 49 anni, affetta da Sindrome da malassorbimento post-chirurgica (a causa di diversione biliopancreatica eseguita nel 2002), con Insufficienza renale cronica stadio III, chetoacidosi metabolica ed iperparatiroidismo secondario ad ipocalcemia cronica.
La paziente giungeva in Pronto Soccorso per ritenzione urinaria acuta, e veniva successivamente ricoverata presso il reparto di Gastroenterologia.
Nel corso della valutazione dermatologica, si evidenziava la presenza di lesioni papulo-nodulari ipercheratosiche localizzate a livello degli arti inferiori (Figura 1, Figura 2), e si programmava la biopsia di due lesioni, il cui quadro istologico associato appariva compatibile con le notizie cliniche ed il sospetto di Phrinoderma.
E’ stata quindi posta la diagnosi di dermatosi da carenza nutrizionale del tipo Phrinoderma in una paziente sottoposta a intervento di chirurgia bariatrica malassorbitiva.
Discussione
Il Phrinoderma è una dermatosi caratterizzata dalla presenza di papule follicolari ipercheratosiche, asintomatiche, con tappi centrali di cheratina, distribuite simmetricamente sulle superfici estensorie degli arti, sui glutei e sulle spalle.
Successivamente, le lesioni tendono ad ingrandirsi, e ad estendersi sul tronco e sul viso.
Altre manifestazioni cutanee associate comprendono xerosi generalizzata con desquamazione e macule bruno-violacee.
Dal punto di vista istopatologico, i reperti includono ipercheratosi epidermica e follicolare con occlusione dei follicoli da parte di ammassi di cheratina, cellule epiteliali discheratotiche all’interno dell’epitelio follicolare.
E’ tipica la presenza di metaplasia squamosa dei dotti eccrini, con ipercheratosi ed uno scarso infiltrato linfocitario.
La patologia è stata dapprima posta in correlazione con la carenza di vitamina A; la prima menzione in letteratura risale al 1933, quando un ufficiale medico in servizio presso la clinica dermatologica “Mulago Hospital”, in Uganda, descrisse la presenza di xerosi cutanea, prurito e un’eruzione caratterizzata da papule rotonde e poligonali sulla superficie estensoria delle braccia, e sulla superficie anteriore ed esterna delle cosce.
Le lesioni furono altresì riscontrate in un gruppo di prigionieri Africani che lamentavano disturbi visivi (emeralopia o cecità notturna) e secchezza oculare (xeroftlamia).
Il medico si accorse che le lesioni potevano dipendere da un deficit di vitamina A, dal momento che in 81 pazienti, la somministrazione giornaliera di olio di fegato di merluzzo, portava al miglioramento di tutti i casi di cecità notturna e della quasi totalità delle manifestazioni cutanee.
Ad oggi, il consenso in letteratura, è che sia più associato alla malnutrizione in generale, piuttosto che alla carenza isolata di vitamina A.
Le condizioni cliniche che aumentano il rischio di sviluppare il frinoderma includono disturbi dell’assorbimento intestinale (come ad esempio Giardiasi, malattia di Crohn, insufficienza pancreatica esocrina, o interventi chirurgici bariatrici, come nel caso della nostra paziente).
Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dalla cirrosi epatica, determinante una deplezione delle riserve endogene di vitamina A (retinolo), alcolismo cronico (indipendentemente dall’epatopatia associata), e diete restrittive, come il veganesimo.
La diagnosi, comprendente in prima battuta l’anamnesi e l’esame obbiettivo cutaneo, può essere coadiuvata da test supplementari come la misurazione del retinolo sierico, e della Retinol binding protein sierica (quest’ultima più facile da misurare e più economica).
Tuttavia, i livelli di vitamina A nel sangue in soggetti affetti da phrinoderma può essere basso (<30 μg/100mL) o normale.
Ciò dipende dal fatto che i depositi di vitamina A in soggetti adulti, possono durare fino ad un anno.
La diagnosi differenziale si pone con altre forme di cheratosi follicolare (cheratosi pilare, pitiriasi rubra pilare, e lichen spinulosus e con la prurigo nodulare ).
La cheratosi pilare, condizione di gran lunga più comune del frinoderma, si caratterizza per la presenza di papule solitamente più ridotte in dimensioni, e con distribuzione diffusa sugli arti e sul tronco.
Il Lichen plano pilare, in assenza degli elementi diagnostici tipici può porre seri problemi di differenziazione dal frinoderma, tali da giustificare la necessità di ricorrere all’esame istologico per giungere ad una diagnosi di certezza.
La gestione terapeutica del frinoderma si basa, per le forme più lievi, sull’applicazione quotidiana di una combinazione di acido salicilico i al 2-5%, mentre per le forme moderate e severe, è risolutiva l’integrazione orale, intramuscolare o endovenosa di Vitamina A
Nonostante non siano disponibili linee guida ufficiali in merito al dosaggio, è riportata in letteratura l’efficacia di regimi consistenti in 50.000 unità internazionali (per os), o in 2000 microgrammi al giorno (per via endovenosa).
Deve essere posta particolare attenzione riguardo l’utilizzo di alti dosaggi di vitamina A in pazienti con cirrosi epatica, a causa del rischio di epatotossicità correlata.
La risoluzione delle lesioni richiede generalmente 3-4 mesi a seguito della reintegrazione degli elementi carenti.
Referenze
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- Pettit JH. Phrynoderma. Int J Dermatol. 1983
Fig.1 – Lesioni papulo nodulari, bruno rossastre, ipercheratosiche e talora ulcerate diffusamente localizzate a livello dell’arto inferiore.
Fig. 2 – Dettaglio dell’immagine precedente, che evidenzia lesioni con orletto ipercheratosico periferico