Andrea De Berardinis, Maria Concetta Fargnoli
UOSD Dermatologia Generale ed Oncologica DU, Ospedale San Salvatore, Università degli Studi dell’Aquila
Riportiamo il caso di una paziente di 32 anni con storia di dermatite atopica a decorso persistente, di grado moderato-grave, con scarso controllo clinico della patologia e di concomitante asma. Giunge alla nostra attenzione per la comparsa di lesioni bollose, su base eritematosa, fortemente pruriginose, localizzate inizialmente a livello delle mani e dei piedi ed, in seguito, diffusesi al volto, tronco, arti e zona genitale (Fig. 1A-B). Nel sospetto clinico di Pemfigoide Bolloso abbiamo effettuato la biopsia incisionale di una lesione bollosa localizzata alla coscia dx e l’immunofluorescenza diretta. Per approfondimento diagnostico abbiamo inoltre richiesto la ricerca degli anticorpi anti-BP 180, anti-BP 230 e Desmogleina 1 e 3 per la diagnosi differenziale con il Pemfigo volgare. Abbiamo inoltre prescritto Rx torace, ecografia addome completo e linfonodi per escludere patologie neoplastiche riscontrate in corso di Pemfigo Paraneoplastico.
L’esame istologico ha mostrato la presenza di una bolla subepidermica con esocitosi neutrofila ed infiltrato infiammatorio costituito da numerosi granulociti eosinofili e neutrofili, oltre ad integrità di struttura degli strati dell’epidermide (Fig. 2A-C). L’immunofluorescenza diretta rivelava la presenza, alla base della bolla, di depositi lineari di IgG e C3. Entrambi i reperti erano compatibili con la diagnosi di Pemfigoide Bolloso. Inoltre, il dosaggio degli anticorpi anti-BP 180 e anti-BP 230 ha dato esito positivo ad ulteriore conferma diagnostica. Si prescriveva terapia con prednisone al dosaggio di 1 mg/kg/die, terapia antibiotica sistemica ad ampio spettro e reidratante per riequilibrio idroelettrolitico, oltre a medicazioni giornaliere con antibiotici e cortisonici topici. La paziente effettuava la terapia cortisocosteroidea prescritta con dosaggio a scalare, inizialmente in regime di ricovero e in seguito a domicilio con controllo clinico dopo circa 10 giorni di trattamento e remissione clinica quasi completa delle lesioni bollose dopo 1 mese di terapia (Fig. 3), quando iniziava l’associazione della terapia cortisonica sistemica con l’azatioprina al dosaggio di 50 mg/die come mantenimento. Al follow up clinico dopo 3 mesi si osservava una remissione completa delle lesioni bollose con presenza esclusivamente di esiti iperpigmentati (Fig. 4). La paziente attualmente presenta stabilità della remissione e buona tolleranza della terapia farmacologica, in assenza di recidive e/o eventi avversi.
Il pemfigoide bolloso è una patologia autoimmune con un’incidenza di 6-13 casi per milione di abitanti. E’ tipica dell’età adulta con esordio generalmente dopo i 60 anni di età e lieve predilezione per il sesso maschile, caratterizzata patogeneticamente da un’attivazione immunitaria umorale e cellulo-mediata diretta contro i due antigeni BP 180 e BP 230 che sono componenti degli emidesmosomi responsabili dell’adesione tra le cellule dello strato basale e la membrana basale. Ciò determina la formazione di bolle subepidermiche generalmente a contenuto sieroso, caratteristicamente pruriginose, su una base cutanea eritematosa.
La diagnosi di certezza si ottiene mediante l’esecuzione di una biopsia con esame istologico e dell’immunofluorescenza diretta. Il trattamento si basa sull’utilizzo di cortisone (Prednisone) sistemico al dosaggio di 0,5-1 mg/kg/die a scalare con un controllo clinico della patologia che si raggiunge generalmente dopo almeno 1 mese di terapia. E’ consigliabile inoltre impostare una terapia di mantenimento (Prednisone 5-10 mg/die) fino ad un periodo di 6 mesi dopo la remissione clinica completa. In alcuni casi per ridurre il dosaggio cortisonico si associano farmaci immunomodulanti risparmiatori di cortisone come Azatioprina, Micofenolato Mofetile o Metotressato. I pazienti vengono monitorati con un follow up a medio-lungo termine per il rischio di recidive soprattutto nel corso del primo anno.
Bibliografia
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Fig.1 – Lesioni bollose su base eritematosa, a contenuto sieroso, diffuse a livello del tronco e degli arti. In particolare, si osservano lesioni in diverso stadio evolutivo.
Fig.2 – L’esame istologico mostra integrità della struttura epidermica in tutti i suoi strati e totale perdita di adesione tra lo strato basale dell’epidermide ed il derma (Ingradimento 200X. Ematossilina-Eosina)
Fig.3 – Autoanticorpi IgG, disposti lungo la giunzione dermo-epidermica e diretti contro gli emidesmosomi (Ingrandimento 400X. Colorazione immunoistochimica per anticorpi IgG)
Fig.4 – Analisi immunoistochimica per il fattore C3 del complemento (Ingrandimento 400X. Colorazione immunoistichimica per il fattore C3 del complemento)
Fig.5 – Quadro clinico dopo 1 mese di terapia cortisonica al dosaggio di 1mg/Kg/die. Remissione quasi completa delle lesioni bollose in assenza di lesioni di nuova insorgenza. Si evidenziano per lo più lesioni in via di guarigione o esiti prevalentemente iperpigmentati.
Fig.6 – Alla visita di follow up dopo 3 mesi, remissione completa del quadro clinico. La paziente effettuava terapia cortisonica in associazione a terapia immunosoppressiva con Azatioprina.