Ippoliti, M. Salvi.
Istituto di Dermatologia – Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli”, IRCCS, Roma.
CASO CLINICO
Giungeva alla nostra attenzione una paziente di 50 anni, con anamnesi di Lupus Eritematoso Sistemico (LES), per la presenza di lesioni eritematose a morfologia arciforme con bordo ipercheratosico e desquamante, ad evoluzione centripeta, localizzate prevalentemente su dorso e torace (fig 1a-b). A livello del braccio destro si apprezzava una lesione bollosa su base eritematosa (fig2). L’anamnesi e l’aspetto clinico delle lesioni erano suggestive per la diagnosi di lupus cutaneo subacuto nella variante anulare-policliclica. Nel sospetto di patologia bollosa associata, è stata effettuata una biopsia della cute lesionale per esame istologico in corrispondenza della lesione bollosa e una biopsia della cute perilesionale per immunofluorescenza diretta (IFD). Tramite test ELISA è stata eseguita anche la ricerca di anticorpi circolanti diretti verso gli antigeni del Pemfigoide Bolloso (BP) 180 e 230 e dell’Epidermolisi Bollosa Acquisita (EBA) o collagene di tipo VII, che è risultata negativa. L’esame istologico ha evidenziato una diffusa vacuolopatia basale con infiltrato linfocitario e granulocitario e formazione di bolla subepidermica, compatibile con forma di lupus bolloso. L’IFD della cute perilesionale è risultata negativa. La paziente è stata trattata con idrossiclorochina, prednisone e micofenolato mofetile con notevole beneficio sulle lesioni cutanee.
Il lupus eritematoso bolloso è una rara condizione che può verificarsi in pazienti affetti da LES, caratterizzata dalla comparsa di un’eruzione vescico-bollosa, a bolle tese, con contenuto chiaro o meno frequentemente emorragico, su cute normale o infiammata.
La presentazione è spesso acuta, con distribuzione su zone fotoesposte (prevalentemente tronco, estremità volto e collo) sebbene le lesioni possano insorgere anche su mucose e zone non fotoesposte. Solitamente vanno incontro a risoluzione senza lasciare esisti cicatriziali. (1,2). Il lupus eritematoso bolloso colpisce soprattutto donne, di etnia africana, intorno alla seconda-quarta decade di vita, con incidenza stimata al 2% di tutte le patologie autoimmuni cutanee bollose (1).
Si tratta di una patologia eterogenea, ad eziologia sconosciuta, con caratteristiche istologiche ed immunopatologiche comuni ad altre dermatosi bollose primitive, in cui si riscontrano anticorpi diretti contro la giunzione dermo-epidermica (2). A livello istologico si evidenzia una predominanza di neutrofili nel derma superficiale con micro-ascessi tra le papille dermiche, edema del derma, infiammazione peri-vascolare ed abbondante deposito di mucina nel derma reticolare (3) .
La patologia entra in diagnosi differenziale principalmente con il BP di Lever, la dermatite erpetiforme l’EBA, ma anche con la dermatite ad IgA lineari.
I criteri diagnostici per il lupus eritematoso bolloso furono descritti da Camisa e Sharma nel 1983 e revisionati nel 1988. Consistono in:
- diagnosi di LES in base ai criteri ACR.
- Presenza di vescicole e bolle soprattutto ma non limitatamente alle zone fotoesposte.
- Caratteristiche istopatologiche compatibili con dermatite erpetiforme.
- IF diretta con IgG e/o IgM / e spesso IgA contro la membrana basale.
- IF indiretta che può essere negativa o positiva per anticorpi circolanti diretti contro la MB con la tecnica salt split skin (2).
Le principali opzioni terapeutiche sono: dapsone, steroidi o agenti risparmiatori di steroidi (ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato e MMF). Rituximab ha mostrato efficacia in qualche caso refrattario, meno frequentemente è stato riportato l’impiego di Anakinra e Immunoglobuline EV. (4)
Nel nostro caso non vengono soddisfatti i criteri per la diagnosi di lupus eritematoso bolloso ; tuttavia si può ipotizzare che la presenza di lesioni bollose possa essere dovuta all’apoptosi dei cheratinociti dello strato basale dell’epidermide e al distacco dermo-epidermico che ne consegue. In alternativa, non si può escludere che il distacco sia conseguenza della produzione di anticorpi verso strutture della giunzione deputate al mantenimento dell’adesione non rilevabili con le metodiche utilizzate.
Bibliografia:
- Odonwodo A, Vashisht P. Bullous Systemic Lupus Erythematosus. 2020 May 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
- Contestable JJ, Edhegard KD, Meyerle JH. Bullous systemic lupus erythematosus: a review and update to diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):517-24.
- Vassileva S. Bullous systemic lupus erythematosus. Clin Dermatol. 2004 Mar-Apr;22(2):129-38.
- de Risi-Pugliese T, Cohen Aubart F,et al . Clinical, histological, immunological presentations and outcomes of bullous systemic lupus erythematosus: 10 New cases and a literature review of 118 cases. Semin Arthritis Rheum. 2018 Aug;48(1):83-89.
Fig.1 – Lesioni eritemato-cheratosiche a morfologia arciforme del dorso
Fig.2 – Lesioni eritemato-cheratosiche a morfologia arciforme del dorso
Fig.3 – Lesione bollosa su base eritematosa del braccio destro