Clara De Simone, Ketty Peris
Istituto di Dermatologia, Università Cattolica, Roma
Donna di 69 affetta da insufficienza renale terminale in trattamento emodialitico da due anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo II in terapia insulinica, obesità grave (115 kg, BMI 43), presenta placche infiltrate, di consistenza dura, calde al termotatto, dolenti, localizzate agli arti inferiori, la cui comparsa inizia quattro mesi prima della visita. Le lesioni più recenti presentano una superficie piana di colorito eritemato-violaceo mentre quelle esordite da più tempo appaiono purpuriche o francamente necrotiche (Fig. 1,2,3).
La paziente assume la seguente terapia farmacologica:
- Bisoprololo 1,25mg/die, Amlodipina 5mg/die, Furosemide 125mg/die
- Insulina rapida 12UI/die e lenta 9UI/die
- Enoxaparina 4.000 UI/die
- Epoietina alfa 4.000UI/ 3volte/settimana
- Allopurinolo 150mg/die
- Renagel 1660 mg 3 volte/die
Gli esami di laboratorio, al momento della visita, mostrano alterazioni dei seguenti parametri: VES 89 mm/h e PCR 12,8 mg/dl; creatinina 7,96 mg/dl, azotemia 139 mg/dl, calcemia 9.8 mg/dl, fostatemia 7.4 mg/dl
La ricerca degli anticorpi ANA, ENA, anti DNA, anti-fosfolipidi, anti-cardiolipina, anti-β2glicoproteina1 risulta negativa. L’esameecocolor Doppler dei vasi arteriosi degli arti inferiori non mostra significativi deficit di vascolarizzazione. L’esame istologico di una biopsia cutanea effettuata a livello di una placca di recente insorgenza mostra una trombosi occlusiva non infiammatoria delle arteriole di piccolo e medio calibro del derma e del grasso sottocutaneo. Considerando le caratteristiche cliniche (paziente in emodialisi con lesioni purpurico/necrotiche degli arti inferiori) ed istologiche, viene effettuata sul prelievo bioptico la colorazione di Von Kossache evidenzia deposizione di calcio nella tonaca media delle arteriole di piccolo e medio calibro del derma e dell’ipoderma. Pertanto si pone diagnosi di calcifilassi.
La calcifilassi, o arteriolopatia uremica calcifica, è una condizione rara e potenzialmente fatale caratterizzata dalla deposizione di calcio nella tonaca media delle arterie di piccolo e medio calibro del derma e del tessuto sottocutaneo associata a trombosi endovascolare con conseguenti ischemia, infarto tessutale e necrosi della cute, del grasso sottocutaneo e dei muscoli (1). Si presenta prevalentemente in pazienti affetti da insufficienza renale terminale (4% dei pazienti dializzati), in trapiantati con deficit funzionale del rene trapiantato ma anche in soggetti con funzione renale normale. Le lesioni colpiscono prevalentemente gli arti inferiori ma spesso anche la cute dell’addome, dei glutei, della regione sacrale. L’eziopatogenesi non è completamente nota anche il deposito di calcio non è un deposito passivo probabilmente fa seguito ad un danno della parete arteriolare (2). Principali fattori di rischio: insufficienza renale terminale, iperparatiroidismo (di frequente riscontro nell’uremia terminale), un elevato prodotto calcio/fosforo plasmatico, diabete mellito, obesità, sesso femminile, uso di anticoagulanti dicumarolici, deficit di proteina C o S (3).
I trattamenti proposti includono il debridment chirurgico, l’ossigeno ipebarico e farmaci o procedure volte a modulare il livello sierico di calcio quali laparatiroidectomia, farmaci calcio-mimetici e sodio tiosolfato (agente che verosimilmente aumenta la solubilità del calcio evitandone la precipitazione nei tessuti); i risultati comunque sono incostanti ed il tasso di mortalità, associata prevalentemente a complicanze settiche sistemiche, rimane elevato (3).
Bibliografia
- Weenig RH, Sewell LD, Davis MD, et al. Calciphylaxis: natural history, risk factor analysis, and outcome. J Am AcadDermatol 2007; 56: 569-79
- Jeong HS, Dominguez AR. Calciphylaxis: Controversies in Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Am J Med Sci. 2016 Feb;351(2):217-27
- Nigwekar SU, Kroshinsky D, NazarianRM,et al. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatmt. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1):133-4
Fig. 1 – Placca eritematosa infiltrata della coscia destra
Fig. 2 – Lesione in placca eritemato-purpuriche della coscia sinistra
Fig. 3 – Lesioni eritemato-purpuriche e necrotiche (particolare)