Alfredo Piccerillo
Istituto di Dermatologia
Fondazione Policlinico Universitario “A.Gemelli” – Roma
CASO CLINICO
Un uomo di 72 anni, è giunto alla nostra osservazione a dicembre 2017 per la presenza di lesioni eritemato-papulose sormontate da pustole fragili, tendenzialmente raggruppate a grappolo ed in parte evolute in erosioni superficiali con analoga disposizione, localizzate sulla superficie posteriore del polpaccio destro (Figg.1,2). Lesioni con le stesse caratteristiche erano anche apprezzabili in corrispondenza del ginocchio ipsilaterale. Tali lesioni, insorte da circa 3 giorni erano associate a dolore urente.
Il paziente, affetto da dermatite atopica, era stato trattato, nel tempo, con terapie corticosteroidee topiche, PUVAterapia e fototerapia NB-UVB, con parziale e temporaneo giovamento. Al momento dell’osservazione era in trattamento da circa due mesi con azatioprina al dosaggio di 100 mg/die, e, da circa quindici giorni, con betametasone 2 mg/die, con beneficio clinico.
DIAGNOSI E TERAPIA
Le ipotesi diagnostiche includevano una dermatosi neutrofilica ( a tipo pioderma gangrenoso pustoloso) o un’infezione erpetica atipica di tipo pustoloso con eventuale sovranfezione batterica. Allo scopo di dirimere il quadro clinico venivano effettuati gli esami ematochimici di base, la sierologia per i virus erpetici (H. Simplex 1 e 2 , H. Varicella-Zoster), l’esame colturale per germi comuni e per virus erpetici sia del liquido di pustola che di un campione bioptico, l’esame istologico della cute lesionale. In attesa dei risultati, veniva sospesa la terapia con azatioprina e prescritta terapia sistemica empirica con amoxicillina e acido clavulanico e valaciclovir. L’emocromo, gli indici di funzionalità epatica e renale risultavano nella norma. La proteina C reattiva era al di sopra dei limiti della norma (13 mg/dl). L’esame colturale mostrava positività per Staphylococcusaureus sia sul pus che su tessuto ,mentre risultava inoltre positiva la ricerca del genoma per virus della varicella-zoster. L’esame istologico mostrava un quadro suggestivo di infezione erpetica, con acantolisi e vacuolizzazione del citoplasma dei cheratinociti, multinucleazione e inclusioni eosinofile. Si documentava inoltre necrosi dei follicoli piliferi, con un denso infiltrato linfocitario e neutrofilo nell’area infundibolare e nell’epidermide adiacente.
La ricerca degli anticorpi specifici per Herpes Simplex virus mostrava un lieve aumento delle IgG specifiche mentre notevolmente aumentate erano le IgG contro il virus della Varicella-Zoster.
Sulla base dell’antibiogramma, veniva sostituita la terapia antibiotica con levofloxacina 500 mg unacp/die .Le lesioni andavano incontro a completa risoluzione nell’arco di sette giorni circa.
Alla luce dei reperti di laboratorio e della favorevole risposta al trattamento il quadro clinico è stato interpretato come una forma atipica pustolosa e sovrainfetta di Herpes Zoster in un paziente atopico immunodepresso.
DISCUSSIONE
La morfologia e i sintomi del quadro clinico osservato potevano essere evocativi di una forma infettiva erpetica quanto di un pioderma gangrenoso superficiale. Poiché la diagnosi di quest’ultima entità deriva sostanzialmente dall’esclusione di una eziologia infettiva, nel nostro caso è stata dirimente la positività dei reperti microbiologici e virologici su pus e soprattutto su tessuto. Le lesioni del pioderma gangrenoso sono, infatti, sterili per definizione ed è importante che gli accertamenti colturali vengano effettuati sul campione bioptico. I risultati della sierologia relativi all’aumento delle IgG per il virus della Varicella-Zoster, non sono ovviamente dirimenti ma rappresentano un ulteriore utile supporto all’inquadramento diagnostico in quanto in corso di riattivazione del suddetto virus i relativi anticorpi circolanti possono aumentare. La riattivazione del virus della Varicella-Zoster, che rimane latente all’interno dei gangli delle radici dorsali, spesso per decenni, dopo l’iniziale infezione in forma di varicella, può essere facilitata da una concomitante terapia immunosoppressiva la quale può condizionare anche una morfologia atipica rispetto alle caratteristiche lesioni vescicolose (1,2). In questi casi non sempre è semplice intuire clinicamente l’eziologia delle lesioni e diventa di fondamentale supporto l’esito degli esami di laboratorio. Per quanto attiene in maniera specifica alla difficoltà diagnostica del caso descritto, inoltre, bisogna considerare che l’Herpes Zoster si localizza più frequentemente a livello dei dermatomeri toraco-lombari, mentre più raro è il coinvolgimento dei dermatomeri sacrali. (3)
Bibliografia
- Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017 Dec;92(12):1806-1821
- SuelyRoizenblatt, M.D., Ph.D.NiltonSalles Rosa, M.D., Ph.D. Herpes Zoster Involving the S1 Dermatome. N Engl J Med 2014; 370:2031May 22, 2014
- Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1. 44Suppl 1:S1-26
Fig.1: Eruzione papulopustolosa del polpaccio destro
Fig.1: Lesioni papulopustolose ed erosioni con disposizione raggruppata a grappolo