Ruolo del dermatologo nella diagnosi internistica: Lupus Eritematoso Sistemico

Gaia Moretta, Clara De Simone, Ketty Peris

Istituto di Dermatologia, Università Cattolica, Roma

Una donna di 58 anni è giunta in Pronto Soccorso con rash cutaneo, febbre 38.5°, anemia (G.R. 2.600.00/mm³, 7.7 gr/dl), leucopenia (G.B. 2.111/mm³, neutro-e linfopenia), piastrinopenia (124.00/mm³). La paziente riferiva che, circa un mese prima, era comparso un rash cutaneo eritemato-papuloso a livello del dorso e del torace associato a febbre, diagnosticato dal MMG come varicella e trattato con acyclovir 400 mg (4 cp/die per 7 giorni) e prednisone 25 mg/die. Al momento della sospensione del cortisone, dopo circa 2 due  settimane, era comparsa una recidiva delle lesioni e febbre. La paziente veniva quindi ricoverata in reparto internistico. Ulteriori indagini di laboratorio e strumentali mostrano: VES: 80mm/1h; PCR: 12.5 mg/dl; ipoalbuminemia: 38.2%; ipergammaglobulinemia: 23.6%; albuminuria; microematuria; biopsia osteomidollare: “cellularità ridotta con quadro di ipoplasia midollare su base disreattiva”

Al momento della nostra osservazione, in qualità di consulenti nel reparto internistico, la paziente presentava lesioni eritemato-papulose, in parte escoriate e crostose, sul volto e decolleté (fig.1) e sul dorso; erano inoltre presenti lesioni erosive a livello del palato duro. Nel sospetto di Lupus Eritematoso Sistemico sono state effettuate una  biopsia cutanea per l’esame istologico ed immunofluorescenza diretta (IFD) della cute lesionale e la ricerca dei marker sierologici, i.e.ANA, anticorpi anti-DNA, anti-ENA, livello di C3 e C4. A causa della comparsa di dispnea veniva anche effettuato un ecocardiogramma che evidenziava un versamento pericardico confermato poi dalla risonanza magnetica cardiaca; in via collaterale viene segnalato versamento pleurico bilaterale. La TC confermava il versamento pleurico ed evidenzia un versamento ascitico in tutti i quadranti addominali. Veniva quindi stabilita una diagnosi di polisierosite a sostegno dell’ipotesi del consulente dermatologo.

Il sospetto diagnostico è stato successivamente  confermato dal’esame istologico che mostrava  vacuolizzazione dei cheratinociti basali, cheratinocitiapoptotici, infiltrato linfocitario perivascolare, edema del derma superficiale e depositi di mucina (fig.2). L’IFD mostrava un deposito granulare di C3 e IgM alla giunzione dermo-epidermica. Gli esami sierologici rilevavano: ANA positivi (1/160) con pattern omogeneo; ENA- Sm (57.4 AU/mL) ed ENA-RPN (76.1 AU/mL) positivi; anticorpi anti-DNA positivi (>600 UI/mL), riduzione dei livelli di C3 (16 mg/dl) e C4 (7 mg/dl). La biopsia renale, effettuata per la comparsa di edemi declivi, l’aggravarsi dell’ipoalbuminemia e della proteinuria evidenziava un quadro morfologico e di IFD compatibili con nefrite lupica.

La paziente è stata sottoposta a terapia di associazione con gammaglobuline ev(20 gr/die per 5 giorni; due cicli a distanza di venti giorni); metilprednisolone (60 mg/die ev); idrossiclorochina (200 mg/die); micofenolato di mofetile (1,5 gr/die); darboepoietina (60 mcgs.c. /una volta alla settimana). In seguito ad un progressivo miglioramento delle condizioni generali e delle manifestazioni cutanee, la terapia è stata  successivamente ridotta, con mantenimento della remissione clinica dopo un anno dall’esordio.

Conclusione: Nel Lupus Eritematoso diversi organi e sistemi possono essere interessati, separatamente o simultaneamente, durante qualunque fase del decorso della malattia. La cute è un organo interessato in circa l’80% dei pazienti e in 1/4 di essi al momento della diagnosi. L’importanza delle manifestazioni cutanee viene evidenziata sia nei criteri diagnostici ARA che nei più recenti  criteri SLICC del 2012 (1,2,3). È stata pertanto sottolineata l’importanza della valutazione dermatologica e della biopsia cutanea. (4).

Bibliografia

1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25:1271-7.
2. Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.
3. Petri M,OrbaiAM, Alarcon GS,GordonC,et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classificationcriteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677e86.
4. Okon LG, Werth VP.Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and treatment. Best Pract Res ClinRheumatol. 2013 Jun;27(3):391-404